解雇予告手当と休日割増賃金の支払いを求める通告書の例文を記しておく。
（中央、大文字）通 告 書
（右詰め）〇〇〇〇年〇月〇日
〇〇新聞〇〇〇〇
代表取締役 〇〇〇〇 殿
（右詰め、通告者名）〇〇〇〇
（右詰め、電話番号など）
（中央）貴殿方における就労に付き、以下請求致します。
１．解雇予告手当として、金〇〇万円也を支払うこと。
２．休日割増賃金として、金〇〇万〇千〇〇〇円也を支払うこと。
（中央）記
勤務の履歴
当方は貴殿方において、〇〇年〇4月〇〇日より同年〇月〇〇日までの〇〇日間就労した。
当方への解雇通告は解雇日の2日前であり、解雇予告手当てが未払いである。
また、就労期間中は休日が無かったにもかかわらず、休日割増賃金が未払いである。
（中央）労働者性について
当方は、いわゆる臨配団（臨時配達人紹介所）からの紹介により貴殿方において就労した。
当該臨配団は労働者派遣法上の認可を受けた派遣元事業ではなく、労働者供給事業である。賃金も貴殿方より直接当方に支払われていた。
バイクなど業務に使用する道具は貴殿所有のものであり、ガソリン、オイル、修理費用はもとより宿舎も貴殿方の従業員寮を提供された。
業務に際しては貴殿方社員の指揮監督を受けた。よって、請負でもない。
当方が法律上貴殿方の労働者であったことは明白であり、労働基準法上の保護を受けるものであり、貴殿には上記支払い義務がある。
解雇自体は、より安価な労働者が入ったことを理由とするものであり、あえて正当性を争うことはせず受け入れる。手続き違反のみの請求である。
貴殿が労働基準法に規定された雇用主として最低限の上記支払い義務を履行されない場合は、不本意ながら労働基準法違反事件として監督署へ申告を行い、更に労基法114条規定の付加金（未払額と同額）を合わせて請求すべく民事訴訟を提起する所存である。
本書への回答期限は本年〇月〇〇日とし、無回答の場合には拒否回答と見なし前述の然るべき手続きへ移行致します。
計算式
（右詰め）以上
