ポカヨケの要因分析
□ホカミスの要因分析とは
ポカミスがなぜ発生したかという要因、(原因)を分析する段階です。ポカミス対策の中では最も重要なポイントになります。
この段階は「しくみの問題」についてのみの検討に片寄っていた傾向がありました。もちろん、「しくみの問題」を解決するためのホカヨケ対策は重要です。しかし、実際にはすべての問題がポカヨケによって解決できないことが多いものです。
そこで、「しくみの問題」だけではなく、「人間の意義の問題」についての要因分析を実施します。
□要因分析とは潜在的な原因を微在化することです。そのためには、あらゆる角度から検討することです。
□要因分析のポイント
要因分析は人の意義の視点を深く検討することです。そのためには、人の行動、判断、認識を具体的に検討することです。
どのようなポカミスかを明確化
↓
どのような行動からミスが発生したのか
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なぜ、そのような行動をしたのか
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どのような判断をしたのか
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なぜ、そのような判断をしたのか
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どのような認識をしたのか
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なぜ、そのような判断をしたのか
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どのような認識をしたのか
↓
なぜ、そのような認識をしたのか
↓
どのような意識をしたのか
↓
なぜ、そのような認識をしたのか
❮ルールの問題❯
①
ルールを守らなかった
②
ルールが不適当だった
③
ルールがなかった
④
指導指示の不徹底
